A day later, I traveled from Miami to Delray Beach to visit Dr. Erich Menge. The day was devoted to intensive hands-on training covering both radial and focused shockwave therapy. The connection with Dr. Erich Menge was established and facilitated as early as 2022 during a personal visit by Robert Erbeldinger, publisher of the sportärztezeitung. This took place in the context of developing a global education program and a targeted specialization for the U.S. market to support medical education there in the field of non-surgical sports medicine approaches for athletes.

The training focused on clinical protocols, handling the devices, parameter settings, and treatment strategies, with a particular emphasis on application for high-performance and professional athletes. In this context, I was able to draw upon the models and experiences of the CME-certified German workshop courses “Shockwave Therapy & Alternating Procedures,” organized by thesportgroup academy under the scientific direction of Univ.-Prof. Dr. Christoph Schmitz (LMU Munich), to which I still belong as a member of the Scientific Medical Education Board. Continuous development has taken place within the framework of the German course. Evidence has emerged from off-label use. Building on radial shockwave therapy, the program has been steadily expanded to demonstrate the full potential of a Superior Combination Therapy.

During the practical session in Delray Beach, treatments were performed on professional athletes, which facilitated practical application as well as the discussion of individualized therapeutic approaches. Among the athletes treated were UFC fighters Kamaru Usman (Figs. 1 + 2), who has been treated by Dr. Menge for over 10 years, and Michael Johnson, as well as former professional football player Anquan Boldin. These cases provided valuable insights into the treatment of chronic overuse syndromes, soft tissue injuries, and performance-related musculoskeletal disorders in elite athletes. These issues remain significant even after active careers, manifesting as persistent problems caused by the high stresses of elite sports. Following the practical treatments, a detailed training session took place, covering the underlying technology of both radial and focused shockwave systems. In line with the principles of guided medical education (gme), the session covered physical fundamentals, treatment depth, energy settings, indications, contraindications, the clinical workflow, and integration into comprehensive therapeutic concepts. The participants showed great interest and engagement, and the feedback was consistently very positive. The diverse possibilities arising from the combination of radial and focused shockwave therapy with other regenerative and rehabilitative approaches generated particular enthusiasm.

On March 27 and 28, 2026, the continuing education program continued in Sunrise, Florida, as part of the “Shockwave Therapy and Complementary Procedures” event organized by Anatome Lab and led by Jeff Rubinoff and Joel Suraci. Approximately 50 participants from across the United States attended the two-day continuing education program. The focus was on comprehensive training in radial and focused shockwave therapy, diagnostic and therapeutic ultrasound, and orthobiologics. The program centered on the synergistic use of these methods and their combined application in musculoskeletal medicine and competitive sports. Participants received both theoretical instruction and practical demonstrations, including protocols for treating the entire musculoskeletal system (muscle injuries, fractures, soft tissue issues, muscle chains, and much more), device selection, and integration into clinical practice.

A special focus was placed on combination therapies (Superior Combination Therapy), demonstrating how shockwave therapy can be effectively combined with ultrasound-guided procedures and orthobiological techniques to optimize treatment outcomes for patients. Using clinical case studies and treatment algorithms, decision-making processes and individualized treatment planning were discussed in detail, enabling participants to gain a better understanding of these topics. We will continue to expand on these topics in future German CME courses in collaboration with the sportärztezeitung. In particular, the potential of Superior Combination Therapy—here also involving HGC (Cryolight), NMRT (MBST), laser (EMS), deep heat, and others—should be emphasized.

Participants showed great interest throughout the event and were highly motivated to expand their knowledge of radial and focused shock wave therapy. The interactive discussions and practical exercises contributed to a dynamic learning atmosphere. Many participants were enthusiastic about applying the techniques presented in their own practices. This hands-on training in small educational groups, which resembles a pre-internship, was very well received. This concept is also expanded digitally through offerings from the thesportgroup academy (Eduaction platform www.thesportgroupacademy.com).

Overall, the training trip provided valuable clinical insights into advanced applications of shockwave therapy in elite sports, fostered professional exchange with international experts, and imparted comprehensive knowledge of combined therapeutic approaches. The combination of hands-on athlete treatment, technical training, and structured educational sessions resulted in an extremely productive and successful training experience. I am already looking forward to my upcoming trips to the United States in July (July 23: meeting with Dr. Menge in Delray Beach to treat additional athletes, as well as a visit to the university; July 24– 25: Anatome Lab, shockwave therapy & complementary procedures, Sunrise, Florida), September (September 23–26 HHPF Conference: Core of Regenerative Medicine, Shockwave Therapy, Prolotherapy & Musculoskeletal Pain Therapy, Pyle Center, University of Wisconsin, Madison) and November (November 5: Dr. Menge in Delray Beach; November 6–7: Anatome Lab, Shockwave Therapy & Complementary Procedures, Sunrise, Florida).

Un día después, viajé de Miami a Delray Beach para visitar al Dr. Erich Menge. La jornada se dedicó a una intensa formación práctica que abarcó tanto la terapia con ondas de choque radiales como la focalizada. El contacto con el Dr. Erich Menge se estableció y facilitó ya en 2022 en el marco de una visita personal de Robert Erbeldinger, editor de la revista «sportärztezeitung». Esto se produjo en el contexto del desarrollo de una formación global, así como de una especialización específica en el mercado estadounidense para apoyar la formación médica en ese país en el ámbito de los enfoques de medicina deportiva no quirúrgicos para deportistas.

La formación se centró en los protocolos clínicos, el manejo de los equipos, el ajuste de los parámetros y las estrategias de tratamiento, prestando especial atención a la aplicación en deportistas de alto rendimiento y profesionales. En este sentido, pude aprovechar los modelos y la experiencia de los cursos-taller alemanes «Terapia con ondas de choque y procedimientos alternativos», que se celebran desde 2014 y cuentan con certificación CME, organizados por thesportgroup academy bajo la dirección científica del Prof. Dr. Christoph Schmitz (LMU Múnich), cuyo consejo de usuarios (Scientific Medical Education Board) sigo integrando hasta la fecha. En el marco del curso alemán se ha producido un desarrollo continuo. De un uso off-label ha surgido evidencia. Partiendo de la terapia con ondas de choque radiales, el programa se ha ampliado constantemente para demostrar todo el potencial de una terapia combinada superior.

Durante la sesión práctica en Delray Beach se realizaron tratamientos a deportistas profesionales, lo que permitió la aplicación en la práctica, así como el debate de enfoques terapéuticos individuales. Entre los deportistas tratados se encontraban el luchador de la UFC Kamaru Usman (fig. 1 + 2), que lleva más de 10 años siendo tratado por el Dr. Menge, Michael Johnson y el exjugador de fútbol americano profesional Anquan Boldin. Estos casos proporcionaron valiosas perspectivas sobre el tratamiento de síndromes de sobrecarga crónica, lesiones de tejidos blandos y trastornos del aparato locomotor relacionados con el rendimiento en deportistas de élite. Temas que, naturalmente, también son importantes tras el final de la carrera deportiva activa, en forma de problemas persistentes causados por las elevadas cargas del deporte de alto rendimiento. Tras los tratamientos prácticos, tuvo lugar una formación detallada en la que se abordó la tecnología subyacente tanto de los sistemas de ondas de choque radiales como de los focalizados. En ella se abordaron, en consonancia con la formación médica guiada (gme), los fundamentos físicos, la profundidad del tratamiento, los ajustes de energía, las indicaciones, las contraindicaciones, el flujo de trabajo clínico y la integración en conceptos terapéuticos integrales. Los participantes mostraron un gran interés y compromiso, y los comentarios fueron muy positivos en todos los casos. Las múltiples posibilidades que surgen de la combinación de la terapia con ondas de choque radiales y focalizadas con otros enfoques regenerativos y rehabilitadores despertaron un entusiasmo especial.

Los días 27 y 28 de marzo de 2026 continuó el curso de formación en Sunrise, Florida, en el marco del evento «Terapia con ondas de choque y técnicas complementarias», organizado por Anatome Lab e impartido por Jeff Rubinoff y Joel Suraci. Alrededor de 50 participantes de todas partes de Estados Unidos asistieron al programa de formación de dos días. El programa se centró en cursos exhaustivos sobre terapia con ondas de choque radiales y focalizadas, ecografía diagnóstica y terapéutica, así como productos ortobiológicos. El programa se centró en el uso sinérgico de estos métodos y su aplicación combinada en la medicina musculoesquelética y en el deporte de alto rendimiento.

Los participantes recibieron tanto clases teóricas como demostraciones prácticas, incluyendo protocolos para el tratamiento de todo el aparato locomotor (lesiones musculares, fracturas, problemas de tejidos blandos, cadenas musculares y mucho más), selección de equipos e integración en la práctica clínica.

Se prestó especial atención a las terapias combinadas (Superior Combination Therapy), en las que se mostró cómo el tratamiento con ondas de choque puede combinarse eficazmente con intervenciones guiadas por ecografía y procedimientos ortobiológicos para optimizar los resultados del tratamiento para los pacientes. A partir de casos clínicos y algoritmos de tratamiento, se debatieron en profundidad los procesos de decisión y la planificación individualizada del tratamiento, de modo que los participantes obtuvieron una mejor comprensión de los mismos. En el futuro, ampliaremos estos temas en el marco de los cursos de CME alemanes con la revista «sportärztezeitung». En particular, se debe hacer hincapié en el potencial de la «Superior Combination Therapy», que en este caso incluye HGC (cryolight), NMRT (MBST), láser (EMS), calor profundo, etc.

Los participantes mostraron un gran interés durante todo el evento y se mostraron muy motivados para ampliar sus conocimientos sobre la terapia con ondas de choque radiales y focalizadas. Los debates interactivos y los ejercicios prácticos contribuyeron a crear un ambiente de aprendizaje dinámico. Muchos participantes se mostraron entusiasmados por aplicar las técnicas presentadas en su propia consulta. Esta formación precisa (práctica) en pequeños grupos educativos, que equivale a una especie de pre-pasantía, tuvo una muy buena acogida. Este concepto se amplía también en el ámbito digital mediante las ofertas de thesportgroup academy (plataforma Eduaction www.thesportgroupacademy.com).

En general, el viaje de formación proporcionó valiosos conocimientos clínicos sobre aplicaciones avanzadas de la terapia con ondas de choque en el deporte de élite, reforzó el intercambio profesional con expertos internacionales y transmitió amplios conocimientos sobre enfoques terapéuticos combinados. La combinación de tratamiento práctico de deportistas, formación técnica y sesiones de formación estructuradas dio lugar a una experiencia formativa sumamente productiva y satisfactoria. Ya estoy deseando que lleguen mis próximos viajes a Estados Unidos en julio (23/7: reunión con el Dr. Menge en Delray Beach para tratar a más deportistas, así como visita a la universidad; 24/7 + 25/7: Anatome Lab, terapia con ondas de choque y procedimientos complementarios, Sunrise, Florida), septiembre (23/9 – 26/9. Conferencia HHPF «Core of regenerative medicine», terapia de ondas de choque, proloterapia y terapia del dolor musculoesquelético, Pyle Center, Universidad de Wisconsin, Madison) y en noviembre (5 de noviembre: Dr. Menge en Delray Beach; 6 y 7 de noviembre: Anatome Lab, terapia de ondas de choque y técnicas complementarias, Sunrise, Florida).

Einen Tag später reiste ich von Miami nach Delray Beach, um Dr. Erich Menge zu besuchen. Der Tag war einer intensiven praktischen Schulung gewidmet, die sowohl die radiale als auch die fokussierte Stoßwellentherapie umfasste. Der Kontakt zu Dr. Erich Menge wurde bereits 2022 im Rahmen eines persönlichen Besuchs durch Robert Erbeldinger, Verleger der sportärztezeitung, hergestellt und vermittelt. Dies erfolgte im Kontext der Entwicklung einer globalen Education sowie einer gezielten Spezialisierung auf den US-Markt zur Unterstützung der dortigen Medical Education im Bereich non-surgical sports medicine approaches for athletes.

Im Mittelpunkt der Schulung standen klinische Protokolle, der Umgang mit den Geräten, die Parametereinstellung sowie Behandlungsstrategien, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf der Anwendung bei Hochleistungs- und Profisportlern lag. Hierbei konnte ich einen Transfer von den Vorlagen und Erfahrungen der seit 2014 stattfindenden und CME-zertifizierten deutschen Workshopkursen „Stoßwellentherapie & alternierende Verfahren“, veranstaltet von thesportgroup academy unter wiss. Leitung von Univ.-Prof. Dr. Christoph Schmitz (LMU München), bilden, zu deren Anwenderboard (Scientific Medical Education Board) ich bis heute angehöre. Im Rahmen des deutschen Kurses hat eine kontinuierliche Weiterentwicklung stattgefunden. Aus Off-Label ist Evidenz erwachsen. Aufbauend auf der radialen Stoßwellentherapie wurde das Programm stetig ausgebaut, um das gesamte Potenzial einer Superior Combination Therapy aufzuzeigen.

Während der praktischen Einheit in Delray Beach wurden Behandlungen an Profisportlern durchgeführt, was die Anwendung in der Praxis sowie die Erör­terung individueller Therapieansätze ermöglichte. Zu den behandelten Sportlern gehörten die UFC-Kämpfer Kamaru Usman (Abb. 1 + 2), der bereits seit über 10 Jahren von Dr. Menge behandelt wird und Michael Johnson sowie der ehemalige Profi-Footballspieler Anquan Boldin. Diese Fälle lieferten wertvolle Einblicke in die Behandlung von chronischen Überlastungssyndromen, Weichteilverletzungen und leistungsbezogenen Erkrankungen des Bewegungsapparats bei Spitzensportlern. Themen, die natürlich auch nach den aktiven Karrieren in Form anhaltender Probleme, bedingt durch hohe Belastungen aus dem Hochleistungssport, von Bedeutung sind. Im Anschluss an die praktischen Behandlungen fand eine ausführliche Schulung statt, in der die zugrunde liegende Technologie sowohl von radialen als auch von fokussierten Stoßwellensystemen behandelt wurde. Dabei wurden, ganz im Sinne der guided medical education (gme), physikalische Grundlagen, die Behandlungstiefe, Energieeinstellungen, Indikationen, Kontraindikationen, der klinische Arbeitsablauf und die Einbindung in umfassende Therapiekonzepte erörtert. Die Teilnehmer zeigten großes Interesse und Engagement und das Feedback fiel durchweg sehr positiv aus. Besondere Begeisterung riefen die vielfältigen Möglichkeiten, die sich aus der Kombination der radialen und fokussierten Stoßwellentherapie mit anderen regenerativen und rehabilitativen Ansätzen ergeben, hervor.

Am 27. und 28. März 2026 wurde die Fortbildung in Sunrise, Florida, im Rahmen der von Anatome Lab organisierten und von Jeff Rubinoff und Joel Suraci geleiteten Veranstaltung „Stoßwellentherapie und ergänzende Verfahren“ fortgesetzt. Rund 50 Teilnehmer aus allen Teilen der Vereinigten Staaten nahmen an dem zweitägigen Fortbildungsprogramm teil. Im Mittelpunkt standen umfassende Fortbildungen zu den Themen radiale und fokussierte Stoßwellentherapie, diagnostischer und therapeutischer Ultraschall sowie Orthobiologika. Im Mittelpunkt des Programms stand die synergetische Nutzung dieser Methoden und ihre kombinierte Anwendung in der Muskel-Skelett-­Medizin und im Leistungssport. 

Die Teilnehmer erhielten sowohl theoretischen Unterricht als auch praktische Vorführungen, einschließlich Protokollen zur Behandlung des gesamten Bewegungsapparates (Muskelverletzungen, Frakturen, Weichteilproblematiken, Muskelketten und vieles mehr), Geräteauswahl und Integration in die klinische Praxis.

Ein besonderer Schwerpunkt lag auf Kombinationstherapien (Superior Combination Therapy), wobei aufgezeigt wurde, wie die Stoßwellenbehandlung effektiv mit ultraschallgeführten Eingriffen und orthobiologischen Verfahren kombiniert werden kann, um die Behandlungsergebnisse für die Patienten zu optimieren. Anhand von klinischen Fallbeispielen und Behandlungsalgorithmen wurden die Entschei­dungsprozesse und die individuelle Behandlungsplanung ausführlich erörtert, sodass die Teilnehmer ein besseres Verständnis dafür erlangten. Diese Thematik werden wir im Rahmen der deutschen CME-Kurse mit der sportärztezeitung in Zukunft weiter ausbauen. Vor allem die Potenziale der Superior Combination Therapy, hier auch mit HGC (cryolight), NMRT (MBST), Laser (EMS), Tiefenwärme u. w. sollten dabei in den Vordergrund gestellt werden.

Die Teilnehmer zeigten während der gesamten Veranstaltung großes Interesse und waren hochmotiviert, ihr Wissen über die radiale und fokussierte Stoßwellentherapie zu erweitern. Die interaktiven Diskussionen und praktischen Übungen trugen zu einer dynamischen Lernatmosphäre bei. Viele Teilnehmer zeigten sich begeistert davon, die vorgestellten Techniken in ihrer eigenen Praxis anzuwenden. Diese präzise Ausbildung (hands-on) in kleinen edukativen Gruppen, die einer Art Prehospitation entsprechen, wurde sehr gut angenommen. Digital erweitert wird dieses Konzept ebenfalls durch Angebote der thesportgroup academy (Eduaction-Plattform www.thesportgroup­academy.com).

Insgesamt bot die Fortbildungsreise wertvolle klinische Einblicke in fortgeschrittene Anwendungen der Stoßwellentherapie im Spitzensport, stärkte den fachlichen Austausch mit internationalen Experten und vermittelte umfassende Kenntnisse über kombinierte Therapieansätze. Die Kombination aus praktischer Athletenbehandlung, Techniktraining und strukturierten Fortbildungssitzungen führte zu einer äußerst produktiven und erfolgreichen Fortbildungserfahrung. Ich freue mich schon auf meine bevorstehenden Reisen in die Vereinigten Staaten im Juli (23.7 Treffen mit Dr. Menge in Delray Beach zur Behandlung weiterer Sportler, sowie Besuch der Universität, 24.7 +     25.7. Anatome Lab, Stoßwellentherapie & ergänzende Verfahren, Sunrise Florida), September (23.9. – 26.9. HHPF Conference Core of regenerative medicine, Stoßwellentherapie, Prolotherapy & musculoskeletal pain therapy, Pyle Center, University of Wisconsin, Madison) und November (5.11. Dr. Menge in Delray Beach, 6.11. + 7.11. Anatome Lab, Stoßwellentherapie & ergänzende Verfahren Sunrise Florida).

Written by Brady Holmer, BS, PhD(c); Edited by Dmitri Barvinok, BA; Reviewed by Morgan Pfiffner, MS

After our Webinar about tendon repair and the importance of isometric training, I came across this highly interesting meta-analysis. This analysis was conducted on 270 randomized controlled exercise studies. The exercise protocols were categorized into the following primary training modalities: aerobic exercise training, dynamic resistance training, combined (aerobic + resistance) training, high-intensity interval training (HIIT), and isometric exercise training. Subgroups were defined within each category: Aerobic exercise (walking, running, and cycling), HIIT (sprint interval training and aerobic interval training), Isometric exercise: handgrip exercise, leg extension, and wall squats. 

And the outcome was as follows:

Except combined training for DBP, all modalities of exercises were effective for reducing SBP and DBP. When exercise modes were ranked for their effectiveness in reducing SBP isometric exercise was the most effective (−10 mmHg), followed by combined training, resis­tance training, aerobic exercise training, and HIIT. The subgroup ranking was as follows: wall squats, leg extension, handgrip exercise, cycling, running, combined training, sprint interval training, resistance training, aerobic interval training, and walking. When exercise modes were ranked for their effectiveness in reducing DBP, isometric exercise (− 6 mmHg) was also the most effective, followed by resistance training, HIIT, combined training, and aerobic exercise training. Subgroup rankings were as follows: running, wall squats, handgrip exercise, leg extension, cycling, sprint interval training, resistance training, aerobic interval training, combined training and walking.

In summary isometric training is a perfect way for reducing both SBP and DBP. During isometric exercise, prolonged muscle contraction temporarily cuts off blood flow through the vasculature. After the exercise, the reactive hyper­aemia is leading to a large release of nitric oxide and the relaxation of blood vessels. This process improves the health and function of blood vessels and reduces blood pressure. 

Performing these isometric exercises with a larger muscle by doing wall squats or leg extension has an even greater effect. And this is why the ana­lysis shows that wall squats were the most effective exercise (SBP – 10 mmHg und DBP  – 6 mmHg).

Edwards JJ et al. Br J Sports Med. 2023 Oct; 57(20): 1317 – 1326. doi: 10.1136/bjsports-2022-106503

Die besten Übungsarten, um den Blutdruck zu senken: Diese Meta­analyse ergab, dass alle Übungsarten zur Senkung sowohl des systolischen Blutdrucks (SBD), als auch des diastolischen Blutdrucks (DBD) effektiv sind. Isometrische Übungen schienen jedoch den anderen überlegen zu sein.

Nach unserem Education-Video über die Reparatur- und Regenerationsmechanismen von Sehnen und der Wichtigkeit von isometrischem Training auf dieselben (siehe Anmerkungen der Redaktion), bin ich auf diese äußerst interessante Metaanalyse gestoßen. Es werden 270 randomisiert kontrollierte Studien zum Thema Trainingsarten ausgewertet. Die Übungsprotokolle waren in folgende primäre Trainingsarten unterteilt: aerobes Training, dynamisches Widerstandstraining, die Kombination aus den beiden Erstgenannten, HIIT – Training und isometrisches Training. Außerdem wurden innerhalb jeder Primärgruppe Untergruppen definiert: Aerobes Training (Gehen, Laufen und Radfahren), HIIT (Sprintintervalltraining und aerobes Intervalltraining) und isometrisches Training (Handgreifübungen, Beinstrecker und Wandsitzen).

Es zeigten sich folgende Ergebnisse: Alle Übungen zur Senkung des SBD waren effektiv. Die Übungen zur Senkung des DBD waren bis auf das kombinierte Training ebenfalls effektiv. Ordnet man die Übungen für den SBD nach ihrer Effektivität, überwiegt das isometrische Training alle anderen (– 10 mmHG), gefolgt von kombiniertem Training, Widerstandstraining, aerobem Training und HIIT. In den Untergruppen führen Wandsitzen, Beinstrecker und Handgreifübungen, gefolgt von Radfahren, Laufen, kombiniertes Training, Sprintintervalltraining, Widerstandstraining, aerobes Intervalltraining und Laufen. Auch im Ranking für den DBD liegen die isometrischen Übungen (-6mmHG) an der Spitze vor Widerstandstraining, HIIT, kombiniertem Training und aerobem Training. Die Effektivitätsreihenfolge in den Subgruppen lautet Laufen, Wandsitzen, Handgreifübungen, Beinstrecker, Radfahren, Sprintintervalltraining, Widerstandstraining, aerobes Intervalltraining, kombiniertes Training und Gehen. Zusammenfassend ist zu sagen, dass isometrisches Training hervorragend geeignet ist, sowohl den SBD als auch den DBD zu senken. Bei Hypertonikern wird dieser sogar noch effektiver als bei Normotoni­kern gesenkt. Bei der Durchführung des isometrischen Trainings führt die verlängerte Muskelkontraktion zu einem vorübergehenden Abschnüren des Blutflusses. Nach dem Training kommt es durch die reaktive Hyperämie zu einer großen Freisetzung von NO (Stickstoffmonoxid) und einer damit verbundenen Entspannung der Blutgefäße (siehe dazu auch Anmerkung der Redaktion). Dieser Prozess verbessert deren Funktion und senkt dadurch den Blutdruck. Führt man diese Übungen mit größeren Muskeln durch, beispielsweise durch Wandsitzen oder Beinstrecker, führt das zu einem stärkeren Effekt. Deshalb ist es auch nicht überraschend, dass Wandsitzen die effektivste Übung war (SBD  – 10 mmHg, DBD  – 6 mmHg).

Anmerkungen der Redaktion

Zur Vertiefung eignet sich folgender Content, den Sie auf unserem sportmedizinischen Portal finden:

Education-Video: Sehne, Schmerz, Entzündung – Regenerative Therapien, Co-Therapie, Training und Ernährung/ Erbeldinger, Schmitz, Shakibaei, Mosetter, Ablaß

Fachartikel „Resveratrol“ von Prof. Dr. Mehdi Shakibaei und Aranka Brockmüller, in dem u.a. darauf hingewiesen wird, dass eine Resveratrol-Behandlung interessan­terweise zu einer Erhöhung des Enzyms Stickoxid-Synthase führt, welches für die Produktion des bekannten kardialen Vasodilatators Stickstoffmonoxid (NO) verantwortlich ist.

Bei der genaueren wissenschaftlichen Einschätzung von Triggerpunkten wird es etwas komplexer. Eine der Studien, die in diesem Kontext genannt werden muss, ist die Studie von Quinter et al. (2015), welche geschrieben hatten: „We find that both (d.h. TrP und MFS) are inventions that have no scientific basis, whether from experimental approaches that interrogate the suspect tissue or empirical approaches that assess the outcome of treatments predicated on presumed pathology. Therefore, the theory of MPS (myofascial pain syndome, also MFS) caused by TrPs has been refuted.“

Spätestens seit Shah et al. (2008) wissen wir folgendes: „Patienten mit aktiven myofaszialen Triggerpunkten (MTPs) im M. trapezius zeigen ein biochemisches Milieu bestimmter Entzündungsmediatoren, Neuropeptide, Zytokine und Katecholamine, das sich deutlich vom biochemischen Milieu im M. trapezius bei Patienten mit latenten MTPs oder fehlenden MTPs unterscheidet.”

Shah et al. konnten zeigen, dass in den MTPs das Neuropeptid Substanz P vorhanden ist, was für die Schmerzweiterleitung über C-Nervenfasern verantwortlich ist.

Stoßwellentherapie & Cryotherapie

Bei der rESWT schütten die C-Nervenfasern bei Aktivierung sowohl im Gewebe als auch im Rückenmark Substanz P aus, die dafür verantwortlich ist, dass die Stoßwellentherapie während und nach der Behandlung etwas weh tut. Bei prolongierter Aktivierung werden die C-Nervenfasern für eine Zeit lang unfähig, Substanz P auszuschütten und Schmerz zu vermitteln (Maier et al. 2003, Klonschinski et al. 2013). Darüber hinaus aktivieren Stoßwellen über Rezeptoren im Gewebe die sogenannten Ad-Nervenfasern (sensorische Afferenzen aus der Peripherie). Nach der Gate-Control-Theorie von Melzack und Wall (Science 1965) unterdrücken diese aktivierten Ad-Fasern dann die Weiterleitung von Schmerz im zweiten Neuron der Schmerzbahn im Hinterhorn des Rückenmarks. Diese beiden Mechanismen sind der Grund für die schnelle Schmerzreduktion während und nach der Stoßwellenbehandlung.

Ebenfalls wichtig für die Behandlung und deshalb unbedingt an dieser Stelle zu erwähnen, ist die Studie von Supputitada A et al. (Effects of Repeated Injection of 1% Lidocaine vs. rESWT for treating myofascial Trps, 2022). Diese zeigt, dass die Lidocaininjektion am Anfang der rESWT überlegen ist, wenn die Schmerzauslöschung im Vordergrund steht. Ist das Ziel jedoch die nachhaltige Verbesserung der Beschwerden, ist die rESWT eine gleichwertige nicht-invasive Alternative.  Im praktischen Einsatz bedienen wir uns einem speziellen Gerät, um die primäre Schmerzauslöschung, die in der o.a. Studie durch Lidocain ausgelöst wurde, durch eine nicht-invasive Technik zu ersetzen. Wir benutzen die sog. neuroreflektorische hyperbare CO₂-Therapie (NHCK) mit einem Cryolight-Gerät (Elmako, Iffezheim, Deutschland). Kang et al. (2018) schlussfolgerten in ihrer Studie, dass die NHCK sowohl dazu beitragen kann, die Entzündung einzudämmen (Senkung des CRP), Schmerzen zu lindern und die Muskelspannung zu senken, als auch der Therapie mit Kühlakkus oder Eisbeuteln überlegen ist.

Die Qualität des Behandlungsverlaufs können wir also mittels TART subjektiv (Erfahrung des Therapeuten) und objektiv (VAS Score, ROM Messung) messen. Zusammen mit der Studie von Shah und der Thermographie ergibt sich hieraus die Grundlage meines multimodalen Therapieansatzes.

Fallbeispiel

Ein 26 jähriger Patient stellte sich mit Verspannungen und Schmerzen in der Nackenmuskulatur und im oberen Rücken vor. Die endgradige Kopfdrehung ist schmerzhaft. Nach eingehender Anamnese und Untersuchung (TART) erfolgte die Messung der Hauttemperatur mit Hilfe des im Cryolight-Gerät eingebauten Temperatursensors.

Die Evaluation ergab 5 druckdolente hyperämische MTPs Zonen im M. trapezius. Die MTPs 3 und 7 verursachen den Kopfschmerzen occipital und die Rotationseinschränkung. Der MTP 4 löst nur einen lokalen Schmerz zwischen den scapulae aus. Dieser MTP 4 kann jedoch zu Satellitentriggerpunkten im oberen Rücken und der Halsregion führen und muss daher immer mitbehandelt werden, um die Beschwerden völlig wegzubekommen. Die MTPs 5 und 6 verursachen einen lokalen Schmerz am inneren Rand der Scapula. (Abb. 1)

Wir begannen umgehend mit der 1. Behandlung, die sich aus folgenden Bausteinen zusammensetzte:

1. rESWT: Swiss Dolorclast Shockwaves (EMS-Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz), 15mm Applikator, 25Hz, 500 Impulse pro MTP und 40mm Applikator, 25Hz, 5000 Impulse gesamter M. trapezius. (Abb. 2)
2. NHCK: Cryolight (Elmako, Iffezheim, Deutschland), 5-8s Anwendung auf den MTP (Abb. 3)
3. Anleitung eines Eigen-Triggerprogramms mit Triggerdinger Small buddy (Triggerdinger, Deutschland) (Abb. 4)

Bereits die erste Behandlung zeigte im Anschluss einen fast schmerzfreien Patienten. Alle auffälligen diagnostischen Faktoren (TART und Temperaturmessung) zeigten sich im Re-Test deutlich verbessert. Nach einer weiteren Behandlung war die völlige Genesung des Patienten erreicht. Wir führten noch zwei weitere Behandlung durch und passten das Heim – Übungsprogramm, bestehend aus einem Eigendehnungs- und Mobilisationsprogramms, im Sinne der Tertiärprävention an.

Fazit

Dieser multimodale Ansatz eignet sich hervorragend, um MTPs und die daraus resultierenden Probleme schnell, effektiv und langanhaltend zu behandeln und bilden eine echte nicht-invasive Alternative.

Die Recherche zu diesem Artikel zeigt aber auch, dass insbesondere hinsichtlich der MTP-Entstehung und der Behandlung von MTPs die Studienlage noch erweiterungsfähig ist, um alle Zusammenhänge noch besser verstehen zu können, da deren Stellenwert in der Behandlung von Patienten zunehmend an Bedeutung gewinnt.

So wäre beispielsweise eine belastbare Studie, die die rESWT in Kombination mit NHCK der Lidocaininfiltration gegenüber stellt, wünschenswert.

Veröffentlicht 18.05.2022

Behandlung

Der Spieler wurde initial auf dem Platz nach dem PECH – Schema anbehandelt. Die weitere Akutbehandlung bestand aus einer oralen Medikation mittels Ibuprofen 600 mg bei Bedarf, einer schmerzbedingten Entlastung des rechten Beines an Unterarmgehstützen und weiteren Kühl-Kompressionswickelungen zur Abschwellung. Ab Tag 2 nach dem Verletzungsereignis wurde eine OSG-Orthese mit Kompressionsbestandteil, Seitenstabilisation und Zügel zur Reduktion des Talusvorschubes getragen. Ebenfalls zu diesem Zeitpunkt begannen wir mit der Kombinationstherapie aus einem gepulsten Hochenergielaser (λ = 905 nm und 300 W Spitzenleistung) zur lokalen Schmerzlinderung als Vorbereitung für die radiale Stoßwellentherapie, um eine deutlich erhöhte Energieapplikation zu ermöglichen und einer rESWT mit einem Swiss DolorClast Gerät (Electro Medical Systems; Nyon, Schweiz) und dem EvoBlue Handstück. Es kam folgendes Schema zum Einsatz: Laserprogramme zur Analgesie und zur Ödemresorption sowie dem 36 mm Stoßwellenaufsatz, Frequenz 20 Hz, Umfang 5000 Impulse, Druck 2 Bar, Applikation flächig auf die laterale und mediale Malleolusregion bis etwa zum unteren Unterschenkeldrittel und dem ventralen Sprunggelenksareal mit dem Ziel der Schmerzlinderung und der Ödemresorption. 

Ergebnisse

Bereits nach der ersten Kombinationstherapie in Verbindung mit den oben aufgeführten Kälteanwendungen war der Patient schmerzfrei. Parallel wurde mit Oberkörper- und Rumpftraining begonnen, um die körperliche Fitness zu erhalten. Bis zum fünften Tag post Trauma behandelten wir täglich nach o.a. Kombinationstherapie-Schemata mit anschließender sowohl apparativer als auch einer durch Bandagen applizierte Kühl-Kompressionstherapie. Nach dem dritten Therapiekomplex aus Laser und rESWT war das Sprunggelenk bereits völlig abgeschwollen und eine problemlose Vollbelastung ohne Gehstützen möglich. 

Zwischen dem 6. und 18. Tag applizierten wir dreimal wöchentlich nach folgenden Schemata: 

• Laserprogramm zur Analgesie als Vorbereitung zur rESWT
  • Aufsatz 15 mm, Frequenz 20 Hz, Umfang 4500 Impulse auf die Ruptur. Den Druck steigerten wir hier im Verlauf von 2,0 Bar auf 3,0 Bar. Im Anschluss erfolgte jeweils eine zweimal 3-minütige Kältetherapie mittels Cryolight.
  • Aufsatz 36 mm, Frequenz 20 Hz, Umfang 4500 Impulse, flächig auf die laterale Malleolusumgebung. Der Druck wurde in diesem Areal im Verlauf von 2,5 Bar auf 3,2 Bar gesteigert. 

Bereits ab Tag 6 post Trauma wurde mit lockerem Fahrradfahren, also einer geringen, linearen Belastung zur Kollagenausrichtung begonnen und ab Tag 10 mit einfachen Stabilisationsübungen für das Sprunggelenk. Seit dem 12. postraumatischen Tag fanden die ersten Laufeinheiten mit dosierten Sprungübungen unter Volltape um das Sprunggelenk in Abhängigkeit der bis dahin erreichte RTA-Stufe (return to activity) statt. 20 Tage nach der Verletzung wurden dem Spieler nach bestandenem RTS-Test (return to sports) Ballarbeit, Sprinttraining und seitliche Bewegungsfolgen mit angelegtem Tapeverband erlaubt. Die Laser und rESWT Therapie über der Verletzungsstelle lief begleitend nach folgendem Schema weiter:  Analgesieprogramm des Lasers und rESWT mit dem 15 mm Aufsatz, Frequenz 20 Hz, Umfang 4000 Impulse auf die Rupturstellen, 3,5 Bar.

Im Rahmen des weiteren Belastungsaufbaus wurde der Athlet vor Beendigung der 4. posttraumatischen Woche in allen Bereichen ans Mannschaftstraining herangeführt, wobei jeweils ein Tapeverband angelegt war. Mit bestandenem RTC-Test (return to competition) am 27. Tag post Trauma wurde dem Spieler die uneingeschränkte Teilnahme am Mannschaftstraining unter Volltape erlaubt. Sein erstes Punktspiel absolvierte er 34 Tage nach der Verletzung. 

Für weitere zwei Wochen wurde nach folgendem Schema behandelt: Laser (Analgesieprogramm) zur Vorbereitung des Gewebes und rESWT mit dem 36 mm Aufsatz, Frequenz 20 Hz, Umfang 4500 Impulse flächig auf die laterale Malleolusumgebung, 4 Bar, mit dem Ziel, die völlige Ausheilung, die  Stabilität des Bandapparates und die Resorption des Knochenmarködems i.S. der Sekundärprophylaxe zu unterstützen.

Fazit

Der Einsatz der Kombination aus Hochenergielaser und rESWT bildet eine hervorragende Therapieeinheit, um Verletzungen am Außenbandapparat des Sprunggelenks effizient und vor allem nachhaltig zu behandeln. Der große Vorteil liegt in der durch den Laser hervorgerufenen Schmerzlinderung, die im Gegensatz zu anderen lokal applizierten Medikamenten keine Qualitätsminderung der rESWT verursacht, sondern es uns ermöglicht, die rESWT Energie zu steigern und damit deren Effekt zu intensivieren. Diese Kombinationstherapie lässt sich auf die unterschiedlichsten Indikationen, wie z. B. Insertionstendinopathien, Muskelverletzungen, Frakturen und viele weitere übertragen.

On MRI, both the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments were no longer constantly defined and there was a marked high-signal swelling of the surrounding soft tissue. Mild joint effusion in the tibiotalar joint. Hyperintense bone marrow oedema in the medial talus and dorsomedial and dorsolateral tibial epiphysis. 

Treatment

The player received initial treatment on the pitch using the RICE method.  As acute treatment he also received 600 mg oral ibuprofen as required, forearm crutches to relieve the right leg from weight and provide pain relief and cold compresses to reduce swelling.

From day 2 after the initial injury, the patient wore an ankle brace with a compression component, lateral stabilisation and straps to reduce anterior translation of the talus.

Combination therapy with high-energy pulsed laser (λ = 905 nm and 300 W maximum output) was also initiated at this time to provide local pain relief in preparation for the radial shockwave therapy to allow application at a markedly higher energy intensity using a Swiss DolorClast machine (Electro Medical Systems; Nyon, Switzerland) and the EVO Blue handpiece. The treatment regimen was as follows: laser programmes for pain relief and absorption of oedema and shockwave application using a 36 mm applicator, frequency 20 Hz, 5000 impulses per session, 2 bars of pressure, applied over the lateral and medial malleolus areas to approximately the distal third of the lower leg and the anterior ankle area with the aim of pain relief and oedema absorption. 

The patient was already without free of pain following the first combination therapy session in conjunction with the cold applications mentioned above. At the same time, upper body and trunk training was also initiated to maintain physical fitness.

The above combination therapy was performed daily, followed by cold compression using a therapy machine and bandages, until day 5 after the initial injury. After the third therapy session with laser and rESWT, there was no longer any swelling in the ankle joint and full weight-bearing without support was possible. 

Between day 6 and day 18, therapy was continued 3 times a week as follows: 

• laser programme for pain relief in preparation for rESWT
• applied with a 15 mm applicator, frequency 20 Hz, 4500 impulses per session applied to the tears. The pressure was increased in the further course from 2.0 bar to 3.0 bar. Treatment was followed by
  2 x 3-minute cold therapy with Cryolight.
• applied with a 36 mm applicator, frequency 20 Hz, 4500 impulses per session, applied over the surrounding lateral malleolus area. The pressure was increased in this area in the further course from 2.5 bar to 3.2 bar. 

From day 6 after the initial injury, it was already possible to initiate relaxed cycling, i.e. low linear weight-bearing for collagen alignment, and from day 10 simple ankle stabilisation exercises. From day 12 post trauma, the player had his first running sessions with carefully managed jumping exercises and full taping around the ankle, depending on the RTA (return to activity) phase attained at the time. 

Twenty days after injury, the player passed his RTS (return to sports) test and was permitted to carry out ball work, sprint training and late­ral movement sequences with taping applied.

Laser and rESWT therapy over the injury site were continued in parallel as follows: pain ­relief programme with laser and rESWT, applied with a 15 mm applicator, frequency 20 Hz, 4000 impulses per session applied to the tear sites, 3.5 bar.

As part of the gradual increase in weight-bearing, the athlete was reintroduced to all aspects of team training before the end of week 4 post trauma, with taping applied. Having passed the RTC (return to competition) test on day 27 post trauma, the player was permitted to fully participate in team training without restriction, but with full taping applied. He played his first league match 34 days after his initial injury.

He received further treatment for 2 weeks as follows:

laser (pain relief programme) to prepare the tissue and rESWT applied with a 36 mm applicator, frequency 20 Hz,  4500 impulses per session, over the surrounding lateral malleolus area, 4 bar, with the aim of supporting full healing, the stability of the ligament complex and the absorption of the bone marrow oedema as secondary prophylaxis.

Conclusion:

High-energy laser and rESWT in combination are an outstanding method of providing effective and above all long-lasting treatment of injuries to the lateral ligament complex of the ankle.  The major advantage of this method is the pain relief provided by the laser, which, unlike other medication, has no adverse impact on the effect of rESWT, but allows the energy intensity to be increased, thereby further enhancing its effect. This combination therapy can be equally used in a wide variety of indications, such as insertion tendinopathy, muscle injuries, fractures and many others.